Ação contra plano de saúde: veja o que fazer

Você tem um convênio médico e está com problemas com seu plano de saúde? Nesse caso, é importante procurar um advogado especialista na área do direito da saúde para orientação e ingressar com uma ação contra o plano de saúde, com pedido liminar. 

Caso não saiba do que se trata, fique tranquilo. Neste texto, você vai entender do que se trata essa ação, por quais razões dar entrada e o que é necessário para iniciá-la. Por isso, continue a leitura para saber mais. 

O que é uma ação contra o plano de saúde? 

A ação é um processo judicial para resolução de determinados problemas relacionados ao atendimento, cobertura e outras questões envolvendo o convênio. 

Ao ocorrer uma negativa, o segurado tem direito de entrar com a ação contra o plano de saúde, com pedido liminar. O objetivo é expor fatos e fundamentações legais que comprovem que o serviço não foi prestado conforme contratado. 

É importante ressaltar que não se trata de um processo simples, já que envolve diversas questões técnicas e jurídicas específicas. Sendo assim, não deixe de contar com o apoio de um advogado especializado em Direito da Saúde antes de tomar qualquer decisão.

Quando entrar com uma ação

Existem alguns motivos para tomar essa decisão e, normalmente, ela é a única solução para resolver a situação. A ação contra o plano de saúde é o caminho mais indicado e ela pode se iniciada por:

Negativa de cobertura

Trata-se de uma recusa por parte da operadora em prestar serviços contratados pelo segurado. Isso inclui a realização de procedimentos, como cirurgias, tratamentos médicos, home care, exames, e também o fornecimento de medicamentos. 

Aumento abusivo

Todo plano de saúde passa por um reajuste no valor da mensalidade em dois formatos: anualmente ou pela mudança de faixa etária. Quem determina o aumento é o órgão regulador, no caso a ANS. 

No entanto, a porcentagem do reajuste vale para as modalidades individual ou familiar. Planos coletivos e empresariais não têm a obrigatoriedade de seguir o percentual apontado pela ANS e as operadoras ficam responsáveis por aplicá-lo. 

Como não há uma média previamente estabelecida, o segurado pode considerar a prática abusiva em alguns casos. Por exemplo, o aumento foi muito maior do que está citado em contrato. 

Cancelamento indevido

Outra situação que permite ao segurado entrar com ação contra o plano de saúde é o cancelamento indevido. A Lei 9.656/98 explica que essa prática ocorre de maneira unilateral, ou seja, favorecendo apenas um dos lados, normalmente a operadora do plano. 

A legislação proíbe essa prática em contratos individuais e familiares, exceto para casos de fraude ou inadimplência por mais de 60 dias. 

Além disso, existem decisões que os planos de saúde são obrigados a manter os planos coletivos por adesão, quando cancelados de forma unilateral.

Como dar entrada na ação contra o plano de saúde

Assim como em todo processo jurídico, o primeiro passo é reunir os documentos básicos para iniciar a ação. Isso significa que você vai precisar de:

  • Documentos pessoais;
  • Cópia da carteirinha do plano de saúde e os 3 últimos comprovantes de pagamento;
  • Relatórios, laudos ou exames que justifiquem a solicitação por procedimento e/ou medicamento negado; 
  • Negativa do plano de saúde ou o número de protocolo.

Esses são os documentos necessários para a ação. Como o processo é algo complexo, o próximo passo é encontrar um advogado especialista em Direito da Saúde, e para isso pode contar com a nossa equipe. Clique aqui para falar conosco.