Ação de reembolso do plano de saúde: o que é?

Em todo convênio de saúde, há uma rede referenciada para realizar consultas, exames e procedimentos médicos. Mas, você precisou passar com um especialista fora da rede e arcou com os custos, e agora? Nesse caso, a ação para pedido de reembolso do plano de saúde pode ser o melhor caminho. 

Neste artigo, você vai entender tudo sobre essa ação: quem tem direito, como ela funciona e como é feito o cálculo de reembolso. Sendo assim, continue a leitura para saber mais.

O que é e como funciona a solicitação de reembolso?

Ao contratar um plano de saúde o segurado tem acesso a médicos, hospitais, laboratórios e clínicas para utilizar quando precisar. Isso é o que conhecemos como rede credenciada, que facilita o uso do beneficiário ao que ele tem direito do convênio médico. 

Caso o beneficiário não consiga ser atendido pela rede, existe a possibilidade de ser reembolsado pelo atendimento particular. Isso pode ocorrer, por exemplo, em uma emergência médica. 

A Lei 9.656/98 prevê a restituição de valores por tratamentos realizados fora da rede conveniada aos planos de saúde em algumas situações. Saiba quais no parágrafo a seguir. 

Quem tem direito ao reembolso do plano de saúde?

Esse é um direito assegurado a beneficiários de qualquer modalidade de convênio, como familiar, empresarial ou coletivo por adesão. Existem algumas situações em que o segurado pode solicitar o reembolso, são elas:

Casos de emergência

O convênio encara como casos de emergência, situações que implicam riscos de lesão irreparável ou a vida do paciente. Alguns exemplos são: acidentes, paradas cardíacas e riscos gestacionais. 

Neste cenário, o beneficiário pode ser atendido pela rede mais próxima que, não necessariamente, será a conveniada ao plano. 

Coberturas

Os planos de saúde adotam 2 tipos de coberturas: local e regional ou nacional. 

Para a primeira, a ação de reembolso em planos de saúde ocorre quando a rede credenciada nega o atendimento. Os motivos podem variar pela falta de estrutura no local ou em razão da gravidade da situação.

Já a cobertura regional ou nacional segue a mesma lógica. A região de cobertura pode não ter profissionais conveniados para atender o paciente e ele precisa recorrer ao atendimento particular, por exemplo. 

É importante ressaltar que, caso sejam realizados atendimentos eletivos, o reembolso não é uma obrigatoriedade do plano. 

Preferência por outro especialista

Aqui não é uma situação obrigatória, mas, algumas operadoras disponibilizam o reembolso caso o usuário queira passar com especialistas sem credenciamento a rede. Esse tipo de situação costuma acontecer quando o paciente já é atendido por um especialista antes de contratar o convênio médico.

Como é feito o cálculo para a ação de reembolso do plano de saúde?

A restituição é calculada pelo valor que a operadora paga aos profissionais da rede credenciada. 

Vale ressaltar que o valor do reembolso não pode ser menor que o praticado pela rede conveniada. Isso significa que você não pode receber menos do que seria pago diretamente ao prestador de saúde vinculado à operadora. 

Os valores e outras informações necessárias devem ser cedidos pela operadora, permitindo que o próprio consumidor possa calcular quanto receberá de volta. 

Como solicitar o reembolso?

Os reembolsos são solicitados pelos beneficiários, geralmente pelo aplicativo do plano de saúde, dependendo do valor.

Para realizar o reembolso ou justificativa para a negativa, você precisará de comprovantes dos valores pagos pelos serviços de saúde, como uma nota fiscal, por exemplo. A operadora tem até 30 dias contados a partir da solicitação para realizar o reembolso.  

Caso o prazo não seja respeitado ou você tenha qualquer tipo de problema com esse procedimento, não deixe de procurar um profissional especializado. Neste caso, estamos aqui para auxiliá-lo, fale com nossos consultores por WhatsApp clicando neste link.