Recebi uma negativa de medicamento do convênio: o que fazer?

No curso de qualquer tratamento médico, é rotineiro que o paciente precise de remédios específicos. No entanto, nem sempre a medicação tem um custo barato, por isso, pessoas com plano de saúde costumam recorrer a ele para cobrir os gastos e acabam sendo surpreendidos com a negativa de medicamento. 

Mesmo com essa alternativa prevista na cobertura, o convênio se nega a fornecer a medicação e você fica sem saber o que fazer. Para te ajudar nessa questão, preparamos este texto com tudo o que você precisa saber em relação ao fornecimento de remédios por parte dos planos de saúde. Prossiga a leitura. 

O plano de saúde pode apresentar negativa para fornecer medicamento? 

Via de regra, os convênios não podem negar o fornecimento de tratamento com prescrição médica. Isso significa que consultas, exames, procedimentos e, claro, medicamentos devem ser fornecidos conforme a cobertura contratada. 

A Lei 9.656/98 não faz distinção ao custo dos remédios prescritos. Sendo assim, não importa se é uma medicação de baixo, médio ou alto custo, se o paciente precisar para o tratamento, o plano deve fornecê-lo. 

Quais motivos para o convênio não fornecer a medicação?

Mesmo com a obrigatoriedade, os planos de saúde podem apresentar justificativas para a negativa do medicamento. Normalmente, eles usam os seguintes motivos como argumento:

Medicamento não consta no Rol

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui uma lista chamada de Rol de Procedimentos. Nela constam todos os exames, procedimentos e tratamentos que são de cobertura obrigatória aos convênios de saúde. 

Com base nessa lista, os planos justificam que não são obrigados a fornecer o medicamento por estar fora do Rol. No entanto, pela legislação, o convênio não pode interferir no tratamento prescrito por um especialista, tornando a prática abusiva. 

Medicamento off label

As medicações aprovadas pela ANVISA precisam apresentar suas indicações na bula. Como especialista, o profissional de saúde pode prescrevê-lo para outras finalidades além das indicações. Isso acaba enquadrando o medicamento como off label

Embora haja prescrição, a operadora pode argumentar que o tratamento é experimental por não seguir as indicações originais. 

Medicamento de uso domiciliar

Outra justificativa das operadoras é quanto ao uso domiciliar dos medicamentos, sobretudo orais. É comum a alegação de que as cláusulas da cobertura excluem a cobertura para esse tipo de medicação e somente tem obrigatoriedade em fornecê-los em ambiente hospitalar. 

Como mencionado anteriormente, o convênio não pode interferir na prescrição. Alguns tratamentos, como a quimioterapia, por exemplo, precisam de drogas quimioterápicas de uso oral, em que o paciente pode fazer o uso em sua casa. 

O que fazer se houver a negativa do medicamento? 

Se o seu convênio negar o fornecimento de medicação, seja ela de alto custo ou não, você tem todo o direito de buscar uma solução. É possível cobrar o remédio necessário para o seu tratamento ou o reembolso do mesmo, caso você arque com os custos da medicação. 

Para isso, você vai precisar de um advogado especialista em Direito da Saúde. Isso porque a resolução da situação não é um processo simples, onde será necessário apresentar diversos documentos que comprovem a demanda do medicamento e a negativa da operadora. 

Ainda tem dúvidas sobre negativa de medicamento? Procure um especialista na área de Direito da Saúde, e descubra como resolver esse tipo de questão com o seu convênio.