O que é negativa de plano de saúde: guia completo

Se você tem convênio médico, a última coisa que deseja é precisar do serviço e não poder utilizá-lo. Infelizmente, neste momento, você descobre o que é a negativa de plano de saúde porque a operadora recusou o tratamento. 

Neste artigo, você vai entender quais são as principais justificativas e o que fazer diante da negativa de cobertura. Continue a leitura para mais detalhes.

Cobertura dos planos de saúde

Se em algum momento você já pesquisou sobre planos de saúde, já percebeu que há diferentes formatos de cobertura. Em resumo, essa cobertura é uma segmentação assistencial, organizando a divisão de serviços pelo tipo de plano contratado. 

A segmentação pode ir de uma alternativa mais simples, com serviços básicos para o segurado, a planos completos. No mercado, há 3 modalidades: Ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia, e completo. 

Cada uma dessas modalidades tem serviços de saúde que o paciente pode utilizar quando deseja. 

O que é negativa de plano de saúde e porque ela acontece?

A negativa, como o nome indica, nada mais é que uma recusa do plano em autorizar o uso de algum serviço de saúde. 

Todo convênio particular é regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Quando há uma negativa, as operadoras precisam justificar porque isso aconteceu, de maneira clara ao beneficiário..

Na maioria dos casos, as operadoras não autorizam o tratamento, mesmo havendo prescrição, porque ele não faz parte do Rol de Procedimentos da ANS. Há ainda outros fatores que podem ser usados como justificativa, como: 

  • Paciente ainda está cumprindo o período de carência; 
  • Procedimento prescrito é de natureza experimental; 
  • A cobertura contratada não cobre aquele serviço;
  • Falta de prescrição médica.  

Seja qual for a posição do plano, é importante que você conheça os seus direitos e o que pode ser feito nesses casos. Por exemplo, se o procedimento não faz parte do Rol da ANS, existe a Lei 14.454/22 que prevê a realização do tratamento com base na prescrição médica, mesmo fora da lista. 

Como proceder se houver uma negativa de cobertura?

Agora que sabe o que é a negativa de plano de saúde e porque ela ocorre, chegou a hora de entender o que fazer a partir dela. 

Como a prática, na maioria das vezes, é considerada equivocada, o segurado pode reverter a situação judicialmente. Neste caso, ele pode seguir como uma liminar contra o plano de saúde, saiba mais a seguir. 

Ação de reembolso

A ação de reembolso ocorre quando o beneficiário recebe uma negativa para tratamento e o realiza de maneira particular. Ela existe para que o paciente consiga receber os valores de pagamento do serviço de saúde realizado fora do plano, mesmo dentro da cobertura. 

Normalmente, essa é uma saída para a realização de procedimentos cirúrgicos, mas também pode ser um caminho para outros tratamentos e até consultas médicas. 

Liminar plano de saúde

A liminar é uma ação contra o convênio resultando em uma decisão judicial para iniciar um processo. Ela é um recurso de urgência para quando o paciente precisa de um procedimento médico e o plano nega a cobertura. 

A decisão tem como objetivo garantir que o tratamento negado seja autorizado e custeado pelo convênio.

Seja qual for a forma de resolução, você vai precisar do suporte de um advogado especialista em Direito da Saúde. Pode contar conosco, entre em contato por este link.