Plano de Saúde é obrigado a realizar a cobertura de cirurgia de emergência

O paciente, em razão de fortes dores abdominais, buscou atendimento médico no Hospital credenciado do plano de saúde, sendo submetido a exames, sendo posteriormente diagnosticado pelo o médico com “ureterolitíase obstrutiva esquerda”, o encaminhou para realização de cirurgia.

Contudo, o Convênio Médico negou a realização de cirurgia em razão da alegada  ausência de cumprimento do período de carência de vinte e quatro meses.

Em decorrência da continuidade das fortes dores abdominais, buscou novo atendimento médico em outro Hospital credenciado. Novamente, foi submetido a exames e encaminhado para realização de cirurgia pelo médico. Porém, o convênio, mais uma vez, negou a cobertura pelo mesmo motivo do atendimento anterior, qual seja a carência.

Diante da negativa abusiva do plano de saúde, não restou alternativa ao paciente, através de seus genitores, senão ingressarem com a competente ação judicial, visando garantir o direito à saúde ao paciente.

Vale mencionar, que a Lei diz que é obrigatória a cobertura em caso de urgência ou emergência com carência máxima de 24 horas (Lei 9.656/1998, art. 12, V, e art. 35-C), com suas redações alteradas e incluídas pela Medida Provisória 2.177-44/2001, com vigência conforme art. 2º da Emenda Constitucional 32/2001). E sem nenhuma ressalva de prazo para vigência posterior a essas 24h para urgência ou emergência.

Liminar Concedida: plano de saúde é obrigado a autorizar e arcar com cirurgia

A liminar concedida, pelo Juiz da 4ª Vara Cível do Foro Regional VII – Itaquera, do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, foi para determinar que o plano de saúde autorize e arque com o tratamento e realização da cirurgia do paciente, no prazo de 48 horas.

Vale destacar ainda, que o juiz reconheceu a situação de urgência no médico, de modo que o risco de vida e ao desenvolvimento do paciente (recém-nascido) era evidente, bem como que não compete ao plano de saúde a definição do tratamento médico dispensado ao paciente.

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