6 principais tipos de negativa de plano de saúde

Receber uma recusa de tratamento pelo convênio médico é mais comum do que você imagina. Por ser algo frequente, existem os principais tipos de negativa de plano de saúde e é sobre eles que falaremos nesse conteúdo. 

Conheça os 6 tipos mais comuns de recusas dos convênios e o que fazer caso você receba uma delas. Continue a leitura para mais detalhes.

Quais são os principais tipos de negativa de plano de saúde?

Tratamentos fora do rol de procedimentos, necessidade de medicamentos com custo elevado, cuidados home care… esses são alguns dos motivos para que o convênio recuse o atendimento ao paciente. Embora a prática, na maioria das vezes, seja equivocada e possa ser revertida, ela não deixa de acontecer. 

A seguir, você vai conhecer os 6 principais tipos de negativa que os planos de saúde usam como justificativa para não autorizar os serviços médicos. 

1) Medicamentos de alto custo

Dependendo da cobertura, o paciente pode custear as medicações que precisa para o tratamento médico através do convênio. No entanto, algumas operadoras praticam a negativa de cobertura se o remédio tem um custo elevado ou são importados. 

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), possui uma lista de procedimentos e medicações que obrigatoriamente precisam ser cobertos pelos planos. Mesmo que o tratamento não esteja presente nessa lista, o Art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, é  favorável ao paciente. 

A legislação determina que as operadoras devem dispor ao consumidor toda a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar. Isso significa que não é o plano quem escolhe o tratamento e seu custo, mas sim um profissional de saúde que acompanha o paciente.

2) Exames e cirurgias

Assim como a medicação, as operadoras tendem a negar a cobertura para exames complexos e algumas cirurgias. Os procedimentos cirúrgicos não são autorizados com maior frequência e os motivos costumam ser:

  • Por ser considerado procedimento estético e não um tratamento de saúde ao paciente. A cirurgia bariátrica, por exemplo, tem como objetivo a redução de peso em obesos e é encarada como tratamento dependendo das comorbidades e/ou IMC do paciente.
  • Procedimentos que, normalmente, não são cobertos pelo plano contratado. Geralmente isso acontece com cirurgia para a colocação de válvulas e próteses, por exemplo. O paciente não tem cobertura, mas, se provada a real necessidade judicialmente, o plano é obrigado a cobrir a cirurgia; 
  • Para casos em que o hospital credenciado não tem equipamentos necessários para realizar o procedimento cirúrgico. 

3) Procedimento fora do Rol da ANS

Como mencionado, a ANS possui um rol de procedimentos. Trata-se de uma lista que descreve os tratamentos, exames, cirurgias e medicações que são de cobertura obrigatória por parte do convênio médico. 
Essa lista tem caráter exemplificativo, o que, de acordo com a Lei 14.454/22, significa que os planos devem cobrir tratamentos fora do rol. Para isso, a prescrição médica deve atender alguns critérios.

4) Atendimento e internação

Ao contratar um plano, os segurados devem cumprir um período de carência determinado pela ANS. Esses períodos são variáveis e, caso o paciente precise dos serviços ainda em carência, pode haver recusa por parte das operadoras. 

A negativa para internação e atendimento é válida, porém, em situações de urgência e emergência não. Isso porque o período de carência para esses casos é curto e de apenas 24 horas, como previsto pelo Art. 35-C da Lei 9.656/98.

5) Atendimento home care

Nem sempre o paciente vai utilizar os serviços de saúde apenas na rede credenciada. Dependendo da extensão do tratamento, ele pode precisar de atendimento domiciliar, como em quimioterapias, por exemplo. 

Entre os principais tipos de negativa de plano de saúde, o atendimento home care acaba se destacando. As operadoras justificam que o investimento em equipamentos e apoio profissional é elevado, por isso não autorizam a cobertura. 

6) Reembolso de despesas

Todo plano de saúde possui uma rede credenciada para atender os segurados. No entanto, não é incomum que a rede não possua especialistas para determinados atendimentos ou não disponham de recursos para alguns tratamentos. 

Por não conseguir utilizar os serviços, o paciente acaba buscando atendimento em redes particulares, arcando com os custos. Caso a cobertura dê direito ao reembolso, o beneficiário pode solicitá-lo diretamente com a operadora. A Lei dos Planos de Saúde prevê a restituição dos valores, não determinando um percentual fixo.

Caso a operadora não autorize o reembolso, é possível reaver o valor através de uma ação em juízo. 

Recebi uma negativa do convênio, o que devo fazer?

Você recebeu um dos principais tipos de negativa dos planos de saúde? Saiba que pode ser possível reverter a situação e conseguir autorização para o tratamento. 

Para isso, você vai precisar de um advogado que seja especializado na área de Direito da Saúde. Entre em contato com a nossa equipe de profissionais e tire todas as dúvidas sobre negativa de cobertura. É  só clicar neste link.