Como rever a negativa de plano de saúde?

Você precisa fazer um tratamento médico, mas o convênio não autorizou os procedimentos recomendados, e agora? É possível rever a negativa do plano de saúde para que esse tratamento seja realizado. 

Talvez, você não saiba como fazer isso, mas pode ficar tranquilo. Neste conteúdo, vamos te explicar porque essas negativas acontecem e o que fazer para  reverter a situação. Então, continue a leitura até o final. 

Por que o plano de saúde nega o tratamento?

Embora seja uma prática muitas vezes ilegal e abusiva, a negativa de tratamento pode acontecer mesmo constando no Rol de Procedimentos da ANS. 

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é responsável por regulamentar tudo que envolve os planos de saúde, incluindo as negativas de cobertura. Para isso, tem como base a Lei 9.656/98 que prevê todos os direitos do paciente e os deveres das operadoras. 

A maioria das negativas ocorrem com base no próprio contrato do plano de saúde, normalmente pelo procedimento não estar dentro da cobertura. As operadoras também costumam barrar o tratamento em outros casos, como:

  • Custo elevado dos procedimentos;
  • Cirurgias consideradas estéticas; 
  • Prazo de carência ainda em andamento;
  • E doenças preexistentes quando o plano foi contratado. 

Além disso, muitas operadoras justificam que o procedimento não faz parte do Rol da ANS, uma das devolutivas mais comuns. No entanto, através da Lei 14.454/2022 essa prática é proibida a fim de garantir que o paciente tenha acesso ao tratamento prescrito. 

O que fazer para rever a negativa de plano de saúde? 

Mesmo com a legislação não permitindo a prática, as operadoras não deixam de apresentar negativas para a cobertura do tratamento. 

Se você teve a cobertura negada pelo convênio, pode buscar ajuda para solucionar essa situação. Em muitos casos, essa decisão é equivocada e o paciente consegue uma resolução positiva para o tratamento. 

Veja a seguir, o caminho mais adequado para conseguir rever a negativa do plano de saúde:

Revisão contratual 

Em grande maioria, as negativas estão relacionadas ao contrato entre paciente e operadora, além de outras manobras executadas pelos planos. Para esses casos, é indicado solicitar uma revisão contratual para entender o que de fato faz parte da cobertura. 

Isso é feito com o objetivo de identificar brechas contratuais que o paciente desconhece e podem colaborar com a liberação do tratamento. Por se tratar de um assunto jurídico, é indispensável a participação de um profissional qualificado para essa revisão. 

Fale com um advogado especializado

Como você pode ver, a revisão é a melhor forma de rever a negativa do plano de saúde. Através dela, você terá amplitude da cobertura do plano e se há a possibilidade de conseguir a liberação dos procedimentos. 

Para a ação, o primeiro passo é buscar por um advogado especialista em Direito da Saúde. Esse profissional terá a expertise necessária para conduzir o processo, transmitindo todas as informações e orientações para ter uma resposta positiva. 

Nossa equipe está disponível para te ajudar nessa situação. Clique neste link e fale agora mesmo com um advogado!