Negativa de Tratamento Multidisciplinar de Autista

Os planos de saúde são obrigados a cobrir as terapias multidisciplinares prescritas pelo médico ao paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, tendo direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e fisioterapeutas, dentre outras, tudo de acordo com a prescrição indicada pelo médico do paciente, devendo ser realizadas por profissionais de saúde especializado para cada terapia, observando-se os métodos, programas e técnicas, tais como: ABA, DENVER, PADOVAN, INTERACIONISTA, TEACCH, PROMPT, MULTIGESTOS, PECS, FLOORTIME, SCERS, SON-RISE, PEDIASUIT, THERRASUIT INTENSIVO, entre outros.

Não cabe ao de plano de saúde limitar a abordagem médica, quantidade de sessões, ou ainda eleger o tratamento necessário, pois o paciente não pode deixar de receber a terapêutica de que necessita para atender à conveniência e aos interesses da seguradora.

O plano de saúde deve disponibilizar para os pacientes o tratamento adequado, conforme relatório médico, caso as clínicas ou profissionais indicados não sejam aptos para realização do tratamento prescrito, é possível o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, à escolha do paciente.

Além disso, é abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o custeio dos procedimentos e técnicas indicadas como necessárias para o tratamento do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista.

 

Principais documentos necessários para o ajuizamento da ação:

  • Documentos pessoais (RG, CPF ou CNH e comprovante de residência);
  • Carteirinha do plano de saúde;
  • 3 (três) últimos comprovantes de pagamento do plano de saúde ou 3 (três) últimos holerites constando contribuição do plano de saúde;
  • Cópia do contrato do plano de saúde;
  • Cópias dos relatórios médicos – especificando a deficiência e tratamento terapêutico –, laudos, exames médicos e etc;
  • Cópia da negativa de cobertura das terapias ou incapacidade das clínicas e profissionais indicados pelo pleno de saúde.