Sobre a autora. Érica Cozzani é advogada, sócia do escritório Cozzani & Araujo Advogados, com atuação em Direito da Saúde. Atendimento online em todo o Brasil.
Receber a negativa de uma cirurgia indicada pelo médico gera angústia e dúvida. Este guia explica, em linguagem simples, os motivos que os planos costumam alegar, o que a lei e a regulamentação da ANS dizem em termos gerais e como organizar o seu caso para uma análise jurídica.
Cada negativa tem um motivo e um contrato por trás. A análise parte dos seus documentos, não de respostas prontas.
Você entende o que está acontecendo e quais são os caminhos possíveis, sem juridiquês.
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As operadoras costumam apresentar um destes argumentos ao negar uma cirurgia. Conhecê-los ajuda a entender o que pedir por escrito e quais documentos reunir.
Os planos de saúde são regidos pela Lei nº 9.656/1998 e pelas normas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Além disso, o Superior Tribunal de Justiça entende, na Súmula 608, que o Código de Defesa do Consumidor se aplica à maioria dos contratos de plano de saúde, com exceção dos administrados por entidades de autogestão.
A lei trata de forma especial as situações de urgência e emergência (art. 35-C), que têm atendimento prioritário. Para cirurgias eletivas (planejadas), a regulamentação da ANS define prazos máximos para a operadora atender, que costumam ser medidos em dias úteis.
Se a operadora negar, o beneficiário pode pedir a negativa por escrito, com o motivo e a indicação da cláusula ou norma em que ela se apoia. Esse documento é importante para qualquer providência posterior.
Em contratos de planos de saúde, a doença ou lesão preexistente é aquela de que o beneficiário já sabia ao contratar. A lei prevê, em regra, a chamada cobertura parcial temporária, que pode limitar por até 24 meses alguns procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias relacionados àquela condição.
Já as carências são prazos de espera previstos no contrato. Em urgência e emergência, a Súmula 597 do STJ considera abusiva a carência superior a 24 horas, contadas da contratação.
Se a negativa mencionar carência ou preexistência, vale conferir a data de adesão ao plano, o que foi declarado e o que o contrato diz exatamente.
Em muitos casos a operadora aprova a cirurgia, mas recusa um material, uma prótese ou uma técnica específica indicada pelo médico assistente. A regulamentação da ANS traz regras para a solicitação de órteses, próteses e materiais especiais, incluindo a possibilidade de a operadora propor alternativas.
Nessas situações, costuma pesar o relatório do médico: ele deve explicar por que aquele material ou técnica é necessário e por que as alternativas oferecidas não atendem ao caso.
Peça a negativa por escrito, com o motivo, e anote o número de protocolo do atendimento.
Peça ao médico um relatório detalhado: diagnóstico (CID), a cirurgia indicada, a justificativa clínica, o risco de esperar e, se for o caso, a urgência.
Registre reclamação na ouvidoria da operadora e na ANS (Disque ANS 0800 701 9656), guardando os protocolos.
Reúna contrato, carteirinha, exames, receitas e toda a troca de mensagens com o plano.
Procure um advogado para analisar o caso. Quando presentes os requisitos legais, pode ser avaliado pedido de tutela de urgência.
Este conteúdo é informativo e geral. Cada caso depende do contrato, da legislação vigente e dos documentos, e por isso exige análise individual.
A operadora pode alegar motivos contratuais ou regulamentares, mas a negativa precisa ter fundamento e ser informada com o motivo. Se o caso estiver coberto, a negativa pode ser questionada. Cada situação depende do contrato e dos documentos.
Em urgência e emergência, a lei prevê regras próprias de atendimento. Se houver negativa nessas situações, é importante reunir o relatório médico e agir com rapidez.
Não necessariamente. É preciso verificar o que foi declarado na contratação, o prazo do contrato e o tipo de cobertura aplicada. Isso exige análise do caso.
Sim. A reclamação administrativa e a análise jurídica podem caminhar juntas, e os protocolos da ANS ajudam a documentar o caso.
Depende da complexidade e dos documentos enviados. Enviar relatório médico e negativa logo no primeiro contato costuma agilizar a análise.
Não. Nenhum profissional pode garantir resultado. A análise busca esclarecer as possibilidades e os próximos passos do caso concreto.
Sobre a autora. Érica Cozzani é advogada, sócia do escritório Cozzani & Araujo Advogados, com atuação em Direito da Saúde. Atendimento online em todo o Brasil.
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