Sobre a autora. Érica Cozzani é advogada, sócia do escritório Cozzani & Araujo Advogados, com atuação em Direito da Saúde. Atendimento online em todo o Brasil.
"Procedimento fora do rol" é um dos motivos mais usados pelos planos para negar tratamentos, exames e medicamentos. Mas o tema mudou com a Lei nº 14.454/2022. Veja, em linguagem simples, o que a lei prevê e como organizar o caso.
O tema passou por mudança legislativa. A análise considera a lei vigente e o caso concreto.
O relatório e as evidências científicas costumam ser o centro da discussão.
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O rol de procedimentos e eventos em saúde é a lista que a ANS atualiza periodicamente com as coberturas mínimas obrigatórias dos planos. Durante anos, discutiu-se se ele era taxativo (só o que estivesse na lista seria obrigatório) ou exemplificativo (uma referência mínima).
Em 2022, após decisão do Superior Tribunal de Justiça que adotou a lógica taxativa, foi publicada a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 e estabeleceu critérios para a cobertura de tratamentos que não constam no rol.
Em termos gerais, quando o tratamento prescrito por médico ou dentista assistente não estiver no rol, a lei prevê que a cobertura deve ser autorizada se existir, ao menos, uma destas situações:
Ou seja, o fato de o tratamento não constar no rol, sozinho, não encerra a discussão. É preciso analisar as evidências e as recomendações aplicáveis ao caso.
O relatório do médico assistente costuma ser a peça central. Ele deve indicar o diagnóstico, o tratamento ou medicamento prescrito, por que ele é necessário, quais alternativas já foram tentadas e, quando possível, as referências científicas que sustentam a indicação.
Anexar estudos, diretrizes, bula e o registro do medicamento na Anvisa, quando existirem, ajuda a análise.
Peça a negativa por escrito e anote o protocolo do atendimento.
Peça ao médico relatório com diagnóstico (CID), tratamento indicado, justificativa e evidências científicas.
Se houver, junte bula, registro Anvisa e diretrizes ou estudos de apoio.
Registre reclamação na ouvidoria do plano e na ANS (Disque ANS 0800 701 9656).
Procure um advogado para analisar o caso. Quando presentes os requisitos legais, pode ser avaliado pedido de tutela de urgência.
Este conteúdo é informativo e geral. Cada caso depende do contrato, da legislação vigente e dos documentos, e por isso exige análise individual.
Não necessariamente. A Lei 14.454/2022 prevê critérios para a cobertura de tratamentos fora do rol, como evidências científicas e recomendações de órgãos de avaliação.
A lei estabeleceu que o rol funciona como referência e que, desde que atendidos critérios como a comprovação de eficácia ou recomendações de órgãos de avaliação, a cobertura pode ser exigida mesmo fora dele.
Depende do caso, da prescrição e das evidências. Envie o relatório para análise.
Ajudam bastante. Peça ao médico que indique as referências ou diretrizes que sustentam a prescrição.
Depende dos documentos e da complexidade. Enviar relatório e negativa logo no início agiliza a análise.
Não. Nenhum profissional pode garantir resultado.
Sobre a autora. Érica Cozzani é advogada, sócia do escritório Cozzani & Araujo Advogados, com atuação em Direito da Saúde. Atendimento online em todo o Brasil.
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