Plano de saúde negou ou limitou terapias para autismo: entenda seus direitos

O que costuma ser negado ou limitado

• Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada), com recusa da carga horária ou do profissional indicados.
• Fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, com número de sessões reduzido pela operadora.
• Sessões limitadas por mês ou por ano, quando o relatório médico indica frequência maior.
• Falta de profissional ou clínica na rede credenciada, ou demora excessiva para o atendimento.
• Reembolso insuficiente quando a família precisa buscar profissional fora da rede.

O que a legislação e a ANS dizem, em termos gerais

A Lei nº 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista) assegura à pessoa com TEA o acesso a ações e serviços de saúde, incluindo atendimento multiprofissional. A Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência) também trata do direito à saúde.

A ANS editou normas, como as Resoluções Normativas nº 539/2022 e nº 541/2022, que tratam da cobertura de terapias multiprofissionais para pessoas com TEA, conforme a indicação do médico assistente. O alcance dessas regras em cada contrato depende da análise individual.

Limite de sessões e escolha do método

Uma dúvida frequente é se o plano pode limitar o número de sessões ou escolher o método. A resposta depende da prescrição médica, das normas aplicáveis e do contrato. Por isso o relatório do médico deve indicar, com clareza, as terapias, a frequência semanal e a justificativa clínica.

Se a operadora alegar que não tem clínica ou profissional na rede para a terapia indicada, guarde os registros de tentativa de agendamento. Eles podem ser importantes para a análise.

Reembolso quando a terapia é feita fora da rede

Quando não há atendimento adequado na rede credenciada, algumas famílias recorrem a profissionais particulares. Nesses casos, a discussão envolve o reembolso e se ele cobre o valor efetivamente pago. Guarde notas fiscais, recibos e o relatório médico, e veja também a página sobre reembolso.

Como agir diante da negativa, em 5 passos

Documentos que ajudam na análise

• Laudo ou relatório médico com diagnóstico e prescrição das terapias
• Plano terapêutico da equipe multiprofissional, se houver
• Negativa por escrito, e-mails, mensagens ou protocolos do plano
• Histórico de sessões autorizadas e utilizadas
• Contrato, carteirinha e comprovantes de pagamento
• Notas fiscais e recibos, em caso de atendimento fora da rede

Este conteúdo é informativo e geral. Cada caso depende do contrato, da legislação vigente e dos documentos, e por isso exige análise individual.