Sobre a autora. Érica Cozzani é advogada, sócia do escritório Cozzani & Araujo Advogados, com atuação em Direito da Saúde. Atendimento online em todo o Brasil.
Muita gente paga consulta, exame, cirurgia ou terapia do próprio bolso e descobre que o reembolso é recusado ou vem bem abaixo do valor pago. Este conteúdo explica, em termos gerais, quando o reembolso é discutido e como reunir a documentação para uma análise.
Comparamos o que foi pago, o que foi reembolsado e o que o contrato prevê.
Ajudamos a identificar notas, recibos e relatórios que fazem diferença.
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O reembolso pode estar previsto no contrato (em planos com livre escolha de profissionais, por exemplo) ou decorrer de situações específicas previstas em lei. A Lei nº 9.656/1998, no art. 12, inciso VI, trata do reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas feitas pelo beneficiário em casos de urgência ou emergência, quando não for possível utilizar os serviços próprios, contratados ou credenciados.
Fora dessas hipóteses, o reembolso depende do que o contrato e as normas da ANS estabelecem.
Quando a rede credenciada não consegue atender no prazo ou não tem o profissional adequado, a família pode precisar buscar o serviço por conta própria. Nessas situações, registrar as tentativas de agendamento (datas, protocolos, respostas) é importante para discutir o valor do reembolso.
Cada caso depende do contrato, das normas da ANS e das provas reunidas.
Guarde todas as notas fiscais e recibos, com nome do paciente, descrição do serviço, valor, data e dados do profissional. Peça ao médico o relatório com a indicação do procedimento e, se houver, a justificativa para a escolha do profissional ou do local.
Guarde notas fiscais e recibos detalhados, em nome do paciente.
Peça ao plano a negativa ou o cálculo do reembolso por escrito, com o protocolo.
Reúna o relatório médico e o contrato do plano.
Registre reclamação na ouvidoria do plano e na ANS (Disque ANS 0800 701 9656).
Procure um advogado para analisar a diferença entre o valor pago e o valor reembolsado.
Este conteúdo é informativo e geral. Cada caso depende do contrato, da legislação vigente e dos documentos, e por isso exige análise individual.
Não. Depende do contrato, do tipo de plano e da situação. Há regras específicas, como a de urgência e emergência quando não for possível usar a rede do plano.
É a referência de valores que o plano usa para calcular quanto devolve. Quando ela é muito inferior ao preço pago, o caso merece análise.
Em algumas situações, como a ausência de rede adequada, o tema pode ser discutido. Cada caso depende de provas e do contrato.
Peça a segunda via ao prestador. O quanto antes reunir os documentos, melhor para a análise.
O contrato e as normas costumam prever prazos para o pedido. Verifique o documento do plano e procure orientação o quanto antes.
Não. Nenhum profissional pode garantir resultado. A análise esclarece as possibilidades do caso.
Sobre a autora. Érica Cozzani é advogada, sócia do escritório Cozzani & Araujo Advogados, com atuação em Direito da Saúde. Atendimento online em todo o Brasil.
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