Legislação e jurisprudênciaO que diz a lei
A cobertura obrigatória e o rol da ANS
A Lei nº 9.656/1998 determina que os planos cubram as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) e estabelece o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS como referência básica de cobertura. Isso significa que o plano não pode, como regra, recusar o tratamento de uma doença coberta apenas porque prefere outra técnica ou outro material.
Tratamento fora do rol: os cinco critérios do STF
A Lei nº 14.454/2022 passou a admitir a cobertura de tratamentos que não constam do rol. Em 18 de setembro de 2025, ao julgar a ADI 7265, o Supremo Tribunal Federal manteve essa possibilidade, mas fixou cinco requisitos que precisam estar presentes ao mesmo tempo:
- Prescrição por médico ou dentista assistente, devidamente fundamentada;
- Ausência de negativa expressa da ANS à inclusão do tratamento no rol e de proposta de atualização pendente;
- Inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol;
- Comprovação científica de eficácia e segurança, com base em medicina baseada em evidências;
- Registro na Anvisa.
O STF também orientou que o juiz não decida apenas com base no laudo apresentado pela parte, consultando órgãos técnicos sempre que possível. Por isso, o relatório médico detalhado e as referências científicas passaram a ser decisivos.
O que os tribunais já consolidaram
Além das súmulas do STJ sobre o CDC (Súmula 608) e sobre o limite de internação (Súmula 302), o Tribunal de Justiça de São Paulo tem súmulas específicas: a Súmula 96 considera abusiva a negativa de exame indicado pelo médico, quando há cobertura para a doença; a Súmula 102 considera abusiva a negativa de tratamento prescrito sob o argumento de ser experimental ou de não constar do rol da ANS. Essas súmulas devem ser lidas, hoje, em conjunto com os critérios da ADI 7265.
As regras de atendimento da ANS
A Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS, em vigor desde julho de 2025, obriga as operadoras a dar resposta conclusiva às solicitações dentro de prazos máximos — imediata em urgência e emergência — e a informar toda negativa por escrito, com a justificativa. A Resolução Normativa nº 566/2022 fixa os prazos máximos para que o atendimento seja efetivamente garantido na rede.
Legislação e jurisprudência em matéria de saúde mudam com frequência. Referências revisadas em outubro de 2026; esta página é atualizada periodicamente.
